Obrazec za POIZVEDBO

1. Podatki o podjetju
Ime podjetja:*
Ulica:* Poštna številka*/Kraj:*
Telefon:* Faks:
Mobilni telefon: E-pošta:*
ID za DDV: Spletna stran:
Matična št.: Država:
2. Podatki o kontaktni osebi
Ime:* Funkcija:
Telefon: Faks:
Mobilni telefon: E-pošta:
3. Načrtovana mesečna poraba goriva prek IQ Card
v Avstriji:* l
v Sloveniji:* l
v Belgiji:* l
v Nemčiji:* l
na Nizozemskem:* l
Danska:* l
v Luksemburgu:* l
v Španiji:* l
Romunija:* l
Francija:* l
Bolgarija:* l
Madžarska:* l
Poljska:* l
Italija:* l
Litva:* l
Velika Britanija:* l
4. Število vozil
Število vozil: osebnih avtomobilov/dostavnih vozil
tovornjakov/avtobusov
5. Glavne povezovalne poti Tukaj navedite glavne povezovalne poti. Npr. A1, A10, B1 ...
6. PREDNOSTNA IQ CARD TYPE:
Regular
Pre-Paid-Card
Cash Card
Kontrolna koda:*
Ponovno naloži sliko